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Uso del esfínter urinario artificial como tratamiento inicial en pacientes con incompetencia esfinteriana neurogénica por mielomeningocele

Uso del esfínter urinario artificial como tratamiento inicial en pacientes con incompetencia esfinteriana neurogénica por mielomeningocele Dres. J. Escalante, J. Moldes, F. de Badiola, M. Boer, E. Ruiz. Hospital Italiano de Buenos Aires. Argentina. Dr. J. Escalante y col. Rev. de Cir. Infantil 15 (1, 2, 3, 4) 2005 41 La utilización de una prótesis de siliconas para el tratamiento de la incontinencia urinaria fue introducida por Scott en 19731 y ha reportado mejores resultados en continencia e índice de complicaciones, a corto y mediano plazo, que el resto de las técnicas quirúrgicas descriptas en pacientes con diferentes etiologías. El índice promedio de continencia reportado es de hasta el 88%, y el riesgo de infección con necesidad de remoción del implante, de 4,5%2,3. El objetivo de la presentación de este grupo seleccionado de pacientes es revisar nuestra propia actitud de utilización de EAU como primera elección en pacientes con incompetencia esfinteriana de causa neurogénica, vírgenes de tratamiento quirúrgico en el cuello vesical. Se evaluó en forma retrospectiva la historia clínica de los 110 pacientes con esfínter urinario artificial colocados por el equipo de Cirugía y Urología Pediátrica del Hospital Italiano. Se tomaron como criterios de inclusión, aquellos pacientes con diagnóstico de mielomeningocele (MMC), sin cirugía previa urológica, y con un seguimiento mayor al año. Material y método Introducción required a Mitrofanoff-like vesicostomy. In two patients, a continent vesicostomy was performed due to difficult urethral catheterization. We removed the AUS in three patients: one of them because of a traumatic event, and the other two because of an infection of the device. In two patients, fluid from the sphincteric pump leaked out. All patients have dry periods of at least four hours. Twelve patients (26%) have spontaneous voiding activity; four patients need frequent additional bladder catheterizations, and the remaining ones only need clean intermittent catheterizations. The AUS is an effective mid- and long-term option for the treatment of urinary incontinence of neurological origin in patients without previous surgery on the vesical neck. A 42,3% rate of spontaneous voiding encourages us to consider the AUS as an initial option in this group of patients. Index words: Artificial urinary sphincter – Myelomeningocele – Neurogenic Bladder Uso do esfíncter urinário artificial como tratamento inicial em pacientes com incompetência esfincteriana neurogênica por meningomielocele. A meningomielocele continua sendo uma patologia de alta incidência. A bexiga neurogênica é um dos transtornos associados, às vezes diagnosticado tardiamente. Dos parâmetros vesicais a avaliar, a continência está afetada freqüentemente. A utilização de uma prótese de silicone para seu tratamento foi introduzida por Scott em 1973. Foram avaliadas de forma retrospectiva as histórias clínicas dos 110 pacientes nos quais a equipe de Cirurgia e Urologia Pediátrica do Hospital Italiano colocou um esfíncter urinário artificial (EUA). Tomaram-se como critérios de inclusão: diagnóstico de meningomielocele e incompetência esfincteriana, sem cirurgia urológica prévia, com um seguimento maior que 1 ano. Quarenta e nove pacientes com essas características receberam um EUA entre janeiro de 1992 e julho de 2003. Trinta e dois homens e 17 mulheres, com uma idade média de 9 anos. Em 19 pacientes foi realizada uma ampliação vesical (32,65%). Após um seguimento médio de 57,7, meses (variando de 15 a 151 meses), 11 pacientes (22,4%) apresentaram complicações; 4 necessitaram uma ampliação vesical entre o primeiro e o sexto ano pós-operatório (8,16%); 3 destes necessitaram uma vesicostomia à Mitrofanoff. Em 2 foi realizado um estoma urinário continente, de forma isolada, por dificuldade no cateterismo. Em 3 (6,1%) foi necessário remover o esfíncter, por traumatismo em um e por infecção do sistema em dois. Em outros dois pacientes perdeu-se o líquido da bomba. Todos os pacientes encontram-se secos por períodos maiores que 4 horas. Doze pacientes urinam de forma espontânea (26%), 4 também requerem cateterismos adicionais (4,6%), e os restantes somente cateterismo intermitente limpo. O EUA é uma opção efetiva em médio e longo prazo para o tratamento da incontinência urinária de causa esfincteriana em pacientes neurogênicos, sem cirurgia prévia no colo vesical. A taxa de 42,3% de micção espontânea é um fator estimulante para considerar o EUA como primeira opção neste grupo de pacientes. Palavras chave: Esfíncter urinário artificial – Meningomielocele - Bexiga neurogênica Resumo 42 Rev. de Cir. Infantil 15 (1, 2, 3, 4) 2005 Uso del esfínter urinario artificial como tratamiento inicial... Cuarenta y nueve pacientes con MMC, recibieron un EUA entre febrero de 1992 y Julio de 2003 (Figura 1). Treinta y un varones y dieciocho mujeres, con una edad promedio a la operación de 9 años (rango 4-17 años), y una edad actual promedio de 15,7 años (rango 5-26 años). El seguimiento promedio es de 57,7 meses (rango 12-151 meses). En forma previa a la cirugía, todos los pacientes fueron estudiados con laboratorio de función renal, cultivo de orina, ecografía renal y vesical y estudio urodimámico completo, cistouretrografía y centellograma renal. Todas las cirugías se realizaron con una internación de por lo menos 24 horas. El "cuff'' se colocó en todos los pacientes en el cuello vesical utilizando la técnica clásica ya descripta4 o una variante desarrollada en nuestro servicio5 (Figura 2) y en dos pacientes por videolaparoscopía. A doce pacientes se les realizó una ampliación vesical con colon sigmoides en el mismo acto quirúrgico, dos fueron desmucosados con electrobisturí de argón6. A 45 pacientes se les colocó un dispositivo tipo AUS 800, y 4 pacientes un Securo-T. Los pacientes concurren a control regularmente a la clínica de mielomeningocele en forma uni o bianual. Los dos pacientes que no habían sido controlados en los dos últimos años fueron consultados en forma telefónica. No se registraron complicaciones posoperatorias inmediatas de importancia. En cuatro pacientes fue necesario remover el implante: en dos mujeres por infección de la prótesis al cuarto año posoperatorio y por decúbito en vagina al año; en un varón al noveno año por traumatismo del balón y el restante a los doce años de colocado por infección del sistema a partir de una falsa vía. La extracción del implante fue a los 6,5 años promedio (rango 1-12 años). Tres pacientes (8,1%) necesitaron una ampliación entre el primer y tercer año posoperatorio por desarrollo de mala acomodación y reflujo vesicoureteral. Dos de ellos con dificultades en el cateterismo intermitente limpio también requirieron un ostoma continente. Todos los pacientes se hallan secos por períodos mayores a 4 horas. Dieciséis pacientes orinan espontáneamente (32,6%), cinco requieren además cateterismo (10,20%), y el resto sólo con cateterismo intermitente limpio (57,1%). De los treinta y cuatro pacientes que no han recibido una ampliación (69,3%), los que orinan espontáneamente representan el 41,17%. El tratamiento de la incontinencia urinaria en pacientes neurogénicos comprende en líneas generales la evaluación y tratamiento correcto de los defectos del llenado vesical (acomodación), el vaciado y la capacidad o competencia del aparato esfinteriano. Con respecto a los dos primeros factores, las opciones terapéuticas se dividen en médicas (relajantes vesicales y/o cateterismo intermitente limpio) o quirúrgicas (ampliación vesical y/u ostomas continentes). No ocurre igual con el tratamiento de la incompetencia esfinteriana donde las opciones terapéuticas son múltiples y las opiniones a favor de uno u otro procedimiento son dispares. Numerosas técnicas qui- Discusión Resultados Fig. 1: Control radiológico de AUS 800. Fig. 2: Abordaje posterior de cuello vesical. Dr. J. Escalante y col. Rev. de Cir. Infantil 15 (1, 2, 3, 4) 2005 43 rúrgicas y endoscópicas han sido publicadas en los últimos 20 años con el fin de evitar la implantación de una prótesis como el EUA pero ninguna hasta el momento ha mostrado resultados a corto o mediano plazo y/o tasas de complicaciones que la hayan transformado en la técnica de elección para el tratamiento de la incompetencia esfinteriana7,8,9, como lo describe Kryger en una extensa y detallada revisión de todas las técnicas7. Tres son probablemente los puntos de mayor controversia en el uso del EUA: a. Tasa de reoperación: en nuestra experiencia ha sido baja y comparable con otras técnicas tanto para reemplazo como para extracción, las modificaciones en la técnica de colocación y la curva de aprendizaje son elementos claves en este punto10,11,12. b. Durabilidad a largo plazo: aún nuestra media no supera la de otros grupos pero impresiona que el material es capaz de mantenerse en funcionamiento por períodos mayores a 7 años. c. Costo-beneficio: este punto no pudo ser evaluado y requeriría de una metodología muy estricta para poder saber la relación entre el costo de la prótesis, su colocación y el tratamiento de las complicaciones y reemplazos en comparación con otras técnicas, sus complicaciones, el costo de los materiales utilizados (ejemplo: sustancias de inyección en el cuello), o simplemente el hecho de mantener la incontinencia y los pañales por tiempo indeterminado7-13. Nuestra visión es que no impresionaría haber a priori grandes diferencias entre el costo-beneficio de diferentes técnicas. A pesar de la complejidad por el manejo multidisciplinario de estos pacientes, sería de importancia encarar un estudio en este sentido. El EUA AUS 800/Securo-T es una opción efectiva y durable en el tratamiento de la incontinencia de orina en pacientes neurogénicos sin cirugía previa en el cuello vesical. De todos los procedimientos descriptos para el tratamiento de la incontinencia, es el único que permite, en un porcentaje de pacientes, la micción espontánea. La infección del sistema, erosión del "cuff" y el traumatismo, surgen como las causas de la remoción del implante sobre las cuáles se podría actuar en forma preventiva. En nuestro servicio el EUA sigue siendo la primera opción para el tratamiento de la incontinencia urinaria de causa esfinteriana en pacientes con vejiga neurogénica. Bibliografía 1. Scott F, Bradley W, Timm G, et al: Treatment of incontinence secondary to myelodysplasia by an implantable prosthetic urinary sphincter. South Med J 66: 987, 1973. 2. Miller E, Macyo M, Kwan D, et al: Simultaneous augmentation cystoplasty and artificial urinary sphincter placement. J Urol 160: 750-752, 1998. 3. Venn S, Greenwell T, Mundy A, et al: The long term outcome of artificial urinary sphincters. J Urol 164: 702-707, 2000. 4. González R, Reinberg Y: The artificial urinary sphincter in children. In Pediatric Urology. O´Donnell and Koff 3rd Edition, cap 67 pp 798-803. Butterworth Heinemann, Oxford, 1997. 5. De Badiola F, Ruiz E, Sosa A, et al: The posterior approach for bladder neck dissection. Brit J Urol 85 (suppl 4): 61, 2000. 6. De Badiola F, Ruiz E, Puigdevall JC, et al: Sigmoid cystoplasty with Argon Beam without mucosa. J Urol 165: 2253-2255, 2001. 7. Kryger J, Gonzalez R, Spencer Barthold J, et al: Surgical managment of urinary incontinence in children with neurogenic sphincteric incompetence. J Urol 163: 256-258, 2000. 8. Kassouf W, Gianopaolo C, Berardinucci G, et al: Collagen injection for treatment of urinary incontinence in children. J Urol 165: 1666-1668, 2001. 9. Austin P, Westney L, Leng W, et al: Advantages of rectus fascial slings for urinary incontinence in children with neuropathic bladders. J Urol 165: 2369-2372, 2001. 10. Holmes M, Kogan B, Baskin L: Placement of artificial urinary sphincter in children and simultaneous gastrocystoplasty. J Urol 165: 2366-2368, 2001. 11. González R, Merino FG, Vaughn M: Long-term results of the atificial urinary sphincter in male patients with neurogenic bladders. J Urol 154: 769, 1995. 12. Levesque PE, Bauer SB, Atala A, et al: Ten-year experience with the artificial urinary sphincter in children. J Urol 156: 625-626, 1996. 13. Castera R, Podesta M, Ruarte A, et al: 10 year experience with artificial urinary sphincter in children and adolescent. J Urol 165: 2373-2376, 2001. Trabajo presentado en el 38º Congreso Argentino de Cirugía Pediátrica. Noviembre de 2004. Córdoba, Argentina

 

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Dr. Javier Escalante

Cirujano Pediátrico

 

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